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西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

各地(市)行署(人民政府),自治区各委、办、厅、局:

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,为推进医药卫生体制改革,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进各族人民福祉,现就整合城乡居民基本医疗保险制度,提出如下实施意见。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和中央第六次西藏工作座谈会精神,贯彻落实习近平总书记关于治边稳藏的重要论述和加强民族团结、建设美丽西藏的重要指示以及给隆子县玉麦乡群众的回信精神,坚持和加强党的全面领导,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,按照自治区第九次党代会和区党委九届三次全会部署要求,以处理好“十三对关系”为根本方法,深入实施“神圣国土守护者、幸福家园建设者”为主题的乡村振兴战略,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,推进城镇居民医保和农牧区医疗制度整合,逐步在全区范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,促进全民医保体系持续健康发展。

(二)目标任务。

遵循先易后难、循序渐进的原则,整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和农牧区医疗制度,加快制定我区《城乡居民基本医疗保险办法实施细则》、医疗保险费征收、经办服务指导意见等相关配套政策,2019年建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标。

(三)基本原则。

1.统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入我区全民医保体系建设和深化医改全局,突出医保、医疗、医药三医联动,统筹谋划,合理安排,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

2.立足基本、保障公平。立足我区经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,统筹考虑并逐步缩小城乡差距,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

3.科学合理、有序推进。紧密结合实际,精心制订具体实施细则,加强整合前后衔接,确保工作接续顺畅、过渡有序,确保城乡居民医保和大病保险待遇不受影响,确保基金安全和制度运行平稳。

4.创新机制、提升效能。坚持管办分开,强化政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。切实发挥市场机制作用,充分调动社会力量参与基本医保经办服务。

二、整合基本制度政策

(一)统一覆盖范围。 城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和农牧区医疗制度所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民医保。要加强参保登记工作,完善参保方式,确保稳定参保,促进应保尽保,避免重复参保。

(二)统一筹资政策。 统一全区城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定全区城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制,建立健全个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。推进城乡居民医保领域财政事权和支出责任划分改革,建立起权责清晰、财力协调、分担合理、保障有力的筹资机制。

城乡居民医保实行年缴费制度,每年7月至12月为下一年度的参保缴费期。全区城乡特困供养人员、最低生活保障对象、重点优抚对象、孤儿、重度残疾人、建档立卡贫困人口等符合条件的困难人员参加城乡居民医保个人不缴费,其个人应缴部分由政府给予补助。完善新生儿、学生、60周岁以上老年人、僧尼以及持居住证的常住人口等特殊人群参保登记及缴费办法。

(三)统一保障待遇。 统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策,为参保人员提供公平的基本医疗保障待遇。妥善处理整合前的特殊保障政策,认真做好过渡与衔接工作。整合前后城乡居民参保缴费年限合并计算。

稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。调整改革家庭账户,探索建立门诊统筹制度,通过互助共济增强门诊保障能力。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。按照分级诊疗原则,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例,对在县域内和基层就医的给予政策性支持。

(四)统一医保目录。 按照国家、自治区基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,适当考虑参保人员需求变化进行动态调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。

(五)统一定点管理。 按照先纳入、后规范的原则,对符合条件的城镇居民医保和农牧区医疗制度定点机构纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。各地(市)医疗保障部门负责行政区域内医保定点机构的准入、退出和监管,自治区医疗保障部门负责制定全区定点机构的准入原则和管理办法,重点加强对自治区内外定点机构的指导与监督。

(六)统一基金管理。 合并城镇居民医保基金和农牧区医疗制度基金,建立城乡居民医保基金。基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。加强基金内部审计和信息公开,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、理顺管理体制

(一)明确归口管理。 由医疗保障部门负责城乡居民医保管理工作,在新制度运行前,城镇居民医保和农牧区医疗制度实行统一管理,分别运行,独立核算。制度整合期间,不得调整城镇居民医保和农牧区医疗制度政策。城乡居民基本医疗保险费由税务部门统一征收。

(二)创新医保管理。 创新医保经办管理机制,改进服务方式和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。完善城乡居民医保经办机构内外部监督制约机制,加强业务培训和绩效考核,提高医保经办服务能力,提升城乡居民医保基金管理水平。推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,经办能力有限的地区可稳步开展政府购买服务试点工作,委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保的经办服务,激发经办活力。

四、提升服务效能

(一)提高统筹层次。 制度整合初期城乡居民医保实行地(市)级统筹,逐步实现自治区级统筹。建立自治区、地(市)、县(区)分级管理及责任分担机制,根据统筹地区经济发展和医疗服务水平,加强基金的分级管理,充分调动各级政府及医疗保障部门的积极性和主动性。推进异地就医住院费用直接结算工作,逐步实现自治区范围内就医报销无异地,跨省就医住院费用直接结算。

(二)完善信息系统。 按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,统一城乡居民医保信息管理系统,建立覆盖自治区本级和地(市)、县(区)、乡镇(街道)、村(居)的管理服务网络,为城乡居民提供方便快捷服务。加大自治区本级及各地(市)、县(区)医保信息系统平台建设和运行维护力度,建立财政稳定投入机制。制度整合期间,城镇居民医保和农牧区医疗制度信息系统同时运行,积极补充、核实和规范基础数据,做好整合信息系统准备。推动实现城乡居民医保信息系统与医保定点机构信息系统、医疗救助信息系统之间的业务协同和信息共享。加强城乡居民医保信息系统与参与经办服务商业保险机构信息系统信息交换和数据共享,强化信息安全和患者信息隐私保护。

(三)深化支付方式改革。 在全面实行和完善医保付费总额控制的基础上,全面推进以按病种付费为主的多元复合支付方式改革,发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,建立健全城乡居民医保经办机构与医疗机构谈判协商和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

(四)加强医疗服务监管。 各级医疗服务行业监管部门要明确监管责任,创新监管机制,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保医疗服务监管办法。充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保服务行为的监督检查,加强对违法违规行为查处力度,对涉嫌刑事犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

五、精心组织实施

(一)加强组织领导。 整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务,关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强。各地(市)各相关部门要提高政治站位、明确责任担当,按照中央和自治区全面深化改革的战略部署和要求,充分认识这项工作的重大意义,切实加强领导,周密安排部署,精心组织实施,确保整合工作平稳有序推进。自治区和地(市)、县(区)制度整合领导小组要加强统筹协调,及时研究解决整合过程中的重大问题。

(二)明确责任分工。 各级各相关部门要积极主动配合,加强团结协作,形成工作合力,积极稳妥推进城乡居民医保制度整合工作,确保完成工作任务。医疗保障部门要牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施,尽快制定整合实施细则,进一步明确任务分工、工作责任和目标要求。人力资源社会保障、卫生计生等部门要根据各自职能,各司其职,继续推进制度整合和服务管理工作,积极配合医疗保障部门有序做好工作移交,确保此项工作的连续性和稳定性。财政部门要负责指导建立城乡居民医保基金财政专户(账),完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门完善基金管理办法,做好基金监管工作。保险监管部门要加强对参与经办服务商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。

(三)做好宣传工作。 要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读城乡居民医保制度整合相关政策,及时回应群众关切,合理引导社会预期,积极宣传各地典型经验和工作亮点,充分调动城乡居民参与制度整合的积极性和主动性,为推进工作营造良好氛围。

                                                              西藏自治区人民政府

                                                                2018年10月18日

西藏自治区人民政府办公厅秘书处                                              2018年10月19日印发


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